Załącznik nr 4 do umowy		

………………………………………………				………………………………………………
         (pieczęć organizacji) 					                  (data i miejsce złożenia oświadczenia)

OŚWIADCZENIE

...........................................................................................................................................
(nazwa organizacji/instytucji)

z siedzibą w ....................................................................................................................., przy ul. ............................................................................................................................, reprezentowany przez:

1)	......................................................... ...........................................................................
    (imię i nazwisko) 					(funkcja)

2)	......................................................... ...........................................................................
    (imię i nazwisko) 					(funkcja)

oświadcza, że przedłożony odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru jest zgodny ze stanem prawnym i faktycznym.

Dotację należy przekazać na aktualny rachunek bankowy:

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
(podpis osób uprawnionych do reprezentowania organizacji/instytucji – osoby wymienione w ofercie)